辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 详细>>

(一)高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站 )医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。(四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。(五)加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。(六)每次提… 详细>>

(一)高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100%。(二)管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100%。注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标，血压控制是指收缩压<140 mmHg 和舒张压<90 mmHg(65 岁及以上患者收缩压<150mmHg 和舒张压<90mmHg),即收缩压和舒张压同时达标。 详细>>

辖区内 35 岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。 详细>>

(一)2 型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应主动与患者联系，保证管理的连续性。(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现 2 型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。(四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展 2 型糖尿病患者健康管理服务。(五)加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 详细>>

(一)2 型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行 2 型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的 2 型糖尿病患者人数×100%。(二)管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的 2 型糖尿病患者人数×100%。注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖<7mmol/L。 详细>>