家庭医生签约服务
甲方： 区 中心 站
乙方（家庭成员代表）：
家庭电话：
住 址：
家庭健康档案号：
甲、乙双方共同确定 团队为乙方提供家庭医生式服务。
团队成员：
健康通（手机）： 固定电话：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：
乙 方 : 服务项目：（写序号）
其他成员1: 服务项目：（写序号）
其他成员2: 服务项目：（写序号）
……
服务项目表 |
1、建立更新相应健康档案 2、健康评估及规划（1次/年） 3、主动发放健教材料（1次/年） 4、主动告知健康信息（1次/年） 5、主动的分类健康咨询和指导 …… |
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方（盖章）： 乙方：
年 月 日 年 月 日
（解约时间： 解约原因：
甲方确认： 乙方确认： ）
